Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — кровоизлияние, которое располагается между твердой и паутинной мозговыми оболочками и, в результате, вызывающие общую или местную компрессию (сдавление) головного мозга. Субдуральная гематома может развиваться при травме головы различной тяжести.

Классификация субдуральных гематом

Существуют:

  • Острые.
  • Подострые.
  • Хронические субдуральные гематомы.

Механизмы развития

Необходимо, как правило, травмирующее воздействие небольшой площади на ограниченный участок головы. Это приводит к локальному ушибу головного мозга и разрыву пиальных или корковых сосудов. Характерной особенностью субдуральных гематом является образование кровоизлияния и на противоположной стороне от приложения травмирующей силы (механизм противоудара).

Субдуральная гематома, как правило, имеет объем от 30 до 250 мл (чаще 80-150 мл). Она свободно растекается по субдуральному пространству, занимая по сравнению с эпидуральными гематомами более обширную площадь. Размеры данных кровоизлияний (чаще всего): ширина 10х12 см, толщина слоя крови: 1-1,5 см.

Образование в большинстве случаев связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний стреловидный синус, реже — в сфенопариетальный и поперечный синус. Нередко источником субдуральной гематомы являются поврежденные поверхностные сосуды полушария, прежде всего — корковые артерии.

Симптоматика субдуральной гематомы

Варианты течения ОСТРЫХ субдуральных гематом:

  • Классический вариант. Встречается сравнительно редко. Наблюдается трехфазное изменение сознания (первичная потеря сознания, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). Первичная потеря сознания происходит сразу после травмы и является, как правило, непродолжительной. Далее следующий светлый промежуток длится от 10-20 мин до нескольких часов. Пациенты жалуются на головные боли, головокружение, наблюдается ретроградная амнезия (невозможность вспомнить события, предшествующие травме). В дальнейшем происходит углубление оглушения, появляется повышенная сонливость или психомоторное возбуждение. Пациенты неадекватны, головная боль усиливается, возникает повторная рвота. Наблюдается усиление очаговой симптоматики (развивается гомолатеральный мидриаз, контралатеральная пирамидная недостаточность и расстройства чувствительности). Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением АД, изменением ритма дыхания, двусторонними вестибуло-глазодвигательными и пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.
  • Вариант со стертым светлым промежутком. Наблюдается чаще классического. Субдуральная гематома в данном случае развивается вследствие тяжелого ушиба головного мозга. Первичная утрата сознания может быть на уровне комы, выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. Определяются менингеальные симптомы. В течении от нескольких минут до 1-2 суток, стертый светлый промежуток сменяется повторной потерей сознания до сопора или комы, нарастает гемипарез, могут развиваться эпилептические припадки.
  • Вариант без светлого промежутка. Наблюдается чаще, чем первый и второй варианты. Субдуральная гематома развивается вследствие множественных повреждений черепа и головного мозга. Состояние данных пациентов на всем протяжении лечения до операции, как правило, без улучшения.

Варианты течения ПОДОСТРЫХ субдуральных гематом:

  • Классический вариант (типичное трехфазное течение) встречается наиболее часто.
  • Вариант без первичной потери сознания (встречается довольно редко). Происходит, как правило, в результате легких ЧМТ.
  • Вариант со стертым светлым промежутком (встречается чаще, чем второй вариант) при котором максимальное просветление сознания после его первичной утраты не выходит за пределы глубокого оглушения; встречается нередко.

Диагностика субдуральной гематомы

Критерии:

  • Трехфазное изменение сознания.
  • Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой.
  • Наличие на снимках церебральной АГ серпообразной бессосудистой зоны.
  • Наличие видимой субдуральной гематомы на КТ и МРТ.

Важно!!! Не следует проводить диагностическую спинномозговую пункцию (высокий риск дальнейшей дислокации головного мозга).

Лечение субдуральной гематомы

Наличие субдуральной гематомы предусматривает неотложное хирургическое вмешательство.

Проводят костно-пластическую или резекционную трепанацию. В образованное трепанационное окно выбухает напряженная синюшная непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозговая оболочка, которую подковообразно вскрывают с основанием, обращенным к верхнему стреловидному синусу. Скопление жидкой крови и ее сгустков удаляют с помощью шпателя, струи изотонического раствора натрия хлорида и влажных ватных тампонов. Проводят тщательный гемостаз (ликвидацию источника кровотечения).

После осуществления вышеуказанных действий твердую мозговую оболочку ушивают, укладыванием костный лоскут на место и послойно восстанавливают покровы черепа. Для оттока крови и тканевого отделяемого устанавливают дренаж, примерно на сутки. Существует так же эндоскопическая методика удаления субдуральной гематомы (через небольшое отверстие в черепе).

При небольших кровоизлияниях объемом до 30 мл и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях постоянного клинического и КТ/МРТ контроля допустимо воздерживаться от оперативного вмешательства. В течении 3-4 недель, на фоне консервативного лечения обычно происходит рассасывание.

Ответить