Врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава)

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС, врожденный вывих бедра) означает неправильную конфигурацию костей, которые его формируют. При ДТС суставные поверхности не конгруэнтны — не соответствуют по размеру и/или взаиморасположению, поэтому сустав становится более подвержен вывихам.

Врожденный вывих бедра препятствует нормальному развитию и функционированию тазобедренного сустава, он изнашивается намного быстрее, чем у здоровых людей. Это состояние имеет «тихое» течение, что означает отсутствие значимых симптомов и затруднительную диагностику до появления боли на поздних стадиях.

Термин дисплазия тазобедренного сустава обычно используется, когда речь идет о детях. Приблизительно у 1 из 6 новорожденых имеется нестабильность той или иной степени, а 2-3 ребенка из 1000 будут нуждаться в лечении.

Несмотря на распространенность проблемы и возможную инвалидизацию, осведомленность об этом состоянии остается низкой за пределами медицинского сообщества. Ранняя диагностика и профилактика — лучший вариант развития событий, ведь лечение этой патологии затруднительно, несмотря на достижения современной медицины. Недавние исследования показали, что среди взрослых с артритом тазобедренного сустава, 90% имели не диагностированный в детстве врожденный вывих бедра.

Причины развития врожденного вывиха бедра

ДТС часто является семейной проблемой. Девочки страдают от врожденного вывиха бедра в пять раз чаще. Это состояние проявляется у детей вследствии того, что тазобедренный сустав у новорожденых состоит из мягких хрящей, которые со временем должны превратиться в кости. Вертлужная впадина не развивается должным образом, если головка бедра не полностью в ней помещается или давление распределяется неравномерно.

Семейная предрасположенность

Генетика играет свою роль, но не является прямой причиной развития врожденного вывиха тазобедренного сустава:

  • если у одного ребенка есть дисплазия, вероятность того, что ее будет иметь второй — 6%;
  • если у родителя есть дисплазия тазобедренного сустава, риск рождения ребенка с той же проблемой составляет 12%;
  • при суммировании предыдущих факторов, риск составляет 36%.

Положение в утробе матери

Иногда плод располагается ягодицами, а не головой к родовому каналу. Такое положение ребенка в утробе может вызвать давление на тазобедренные суставы, растягивая связки и нарушая нормальное возрастное развитие тазобедренного сустава. Было замечено, что дети в нормальном положении испытывают больше давления на левый тазобедренный сустав. Это становиться причиной большей пораженности левого бедра.

Дети с деформациями стоп и кривошеей имеют повышенный риск дисплазии тазобедренного сустава. Это можно объяснить недостатком пространства в матке, связанном с измененным положением ребенка.

Кроме того, во время родов организм матери выделяет гормоны, делающие связки более податливыми. Некоторые дети, особенно девочки, могут быть к ним более чувствительными, что повышает вероятность врожденного вывиха бедра.

Сложное прохождение по родовым путям

В случае, если это первые роды, или ребенок имеет большой вес тела, процесс рождения может стать травматичным для него.

Условия развития ребенка в течение первого года жизни

В культурах, где принято тугое пеленание грудничков, наблюдается высокая частота ДТС и наоборот. Например, в Японии в 70-х годах был искоренен национальный обычай тугого пеленания, что дало снижение частоты дисплазии среди младенцев в 5-15 раз. 

Симптомы и диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава чаще всего обнаруживается при осмотре у врача, но такой способ диагностики способен выявить только выраженные изменения. Трудности при диагностике также объясняются и длительным периодом бессимптомности заболевания (оно не вызывает боли и, как правило, не мешает учиться ходить, когда приходит время).

Вот некоторые признаки дисплазии, при обнаружении которых следует обратиться к врачу:

  • асимметрия складок кожи под ягодицами и в верхней части бедер;
  • щелчки при движении в тазобедренных суставах;
  • ограниченный диапазон движений (чаще это проявляется в трудностях при надевании подгузников, так как бедра не раздвигаются в полной мере);
  • различие в длине ног, хромота и пошатывание после того, как ребенок начнет ходить;
  • болезненность в районе тазобедренного сустава в подростковом и юношеском возрасте свидетельствует о развитии вторичного артрита. Дисплазия сама по себе не является болезненной. Тем не менее, боль развивается, когда изменение давления в суставе вызывает дегенеративные изменения в суставном хряще. Такая боль характеризуется локализацией в области паха (иногда ближе к бедру), низкой и постепенно растущей интенсивностью, усилением к концу дня и после физических нагрузок. Некоторые пациенты также отмечают чувство запирания, щелчка или защемления в паху.

Методы диагностики врожденного вывиха бедра

Педиатры используют комбинацию физических и визуализирующих методов обследования при диагностике врожденного вывиха бедра.

Медицинский осмотр

Во время медицинского осмотра врач обсудит историю болезни и симптомы, оценит объем движений сустава, выявит боль или дискомфорт, если они имеются. 

ДТС не всегда можно диагностировать при помощи осмотра, особенно при двустороннем поражении, так как диапазон движений симметричен. Поэтому врач может назначить УЗИ, рентгенографию, КТ или МРТ, чтобы исключить другие причины симптомов и подтвердить диагноз.

Ультразвуковое исследование 

Американская академия педиатрии рекомендует проводить ультразвуковое исследование в возрасте шести недель почти для всех детей (особенно девочек), которые находились в ненормальном положении в утробе или имеют другие факторы риска (семейная предрасположенность, ребенок от первых родов). Поводом для направления на УЗИ также является обеспокоенность врача после обследования ребенка.

Рентгенография

Рентгенография предоставляет возможность оценить изображение костей и их взаимного расположения. Также при этом исследовании можно увидеть признаки развившегося артрита.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — дает более детализированное изображение, чем обычные рентгеновские снимки. КТ позволяет определить степень дисплазии.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает высококачественное изображение всех тканей организма. Это наиболее информативный метод диагностики, который позволит точно оценить повреждение всех частей суставного хряща.

Нехирургическое лечение ДТС

Когда вывих бедра происходит в момент рождения, связки сустава растягиваются, а вертлужная впадина неглубокая. Это создает условия для “выскакивания” головки бедра. Связки новорожденных обычно возвращаются в нормальное состояние, если сустав удается удержать некоторое время в нормальном положении.

Цель лечения заключается в том, чтобы удержать головку бедра в вертлужной впадине до тех пор, пока связки не вернутся в нормальный тонус, а также дать время на правильное развитие тазобедренного сустава.

Через несколько месяцев мягкие ткани сустава становятся плотнее и жестче. Для возвращения бедра в нормальное положение требуется больше усилий и времени. Если сустав был смещен длительный период времени, в кости происходят изменения, которые необходимо устранять хирургическим путем.

Лечение вывиха бедра у новорожденных

Вывих бедра новорожденного вправляется очень легко, ведь гормоны матери, расслабляющие связки, еще находятся в организме малыша. Нестабильный сустав у новорожденных можно удерживать на месте с помощью бандажа, широкого пеленания, стремян Павлика, абдукционных аппаратов. В это время сустав развивается нормально, а связки и мышцы укрепляются.

Большинство врачей рекомендуют носить такой бандаж все время в течении 6-12 недель, с перерывами на смену подгузников и купание (при сохранении правильного положения ножек). После того, как тазобедренный сустав становится более устойчивым, разрешается снимать бандаж на ночь. В таком режиме необходимо провести еще 4-6 недель. 

Лечение вывиха бедра у детей 6-18 месяцев

Этот возраст является переходным периодом, когда тактика зависит от степени дисплазии, успехов предыдущего лечения. При вывихах у детей после 6 месяцев для удержания бедра используют гипсовые повязки, которые накладывают на несколько месяцев. В случаях развития необратимых изменений костей или значительных вывихов может понадобиться хирургические лечение. 

Ортопедические устройства (бандажи, подвески, ремни) сохраняют высокую эффективность до 6 месяцев. У детей старшего возраста целесообразность их использования значительно уменьшается, так как происходит уплотнение костей и связок.

Лечение вывиха бедра у детей от 18 месяцев до 6 лет

Вывихи тазобедренного сустава у детей этого возраста требуют более длительного пребывания в гипсовой повязке, а эффективность такого лечения снижается. Все более предпочтительным становится хирургическое вмешательство.

Лечение вывиха бедра у детей старше 6 лет

Нехирургическое лечение у детей такого возраста редко приводит к положительному результату, потому что изменения костей к этому моменту становятся постоянными.

Консервативное лечение у подростков направлено на отсрочку или предотвращение возникновения остеоартрита и сохранение нормальной работы тазобедренного сустава как можно дольше. Врач может порекомендовать вам нехирургическое лечение, если у вашего ребенка легкая дисплазия и нет повреждения суставного хряща. Нехирургическое лечение также можно попробовать перед операцией в случае ее необходимости.

Общие принципы нехирургического лечения ДТС включают в себя:

  • Наблюдение. Если у вашего ребенка минимальные проявления дисплазии, врач может посоветовать просто следить за состоянием, чтобы убедиться, что оно не ухудшается. Обследования будут проводиться каждые 6-12 месяцев, чтобы врач мог отслеживать динамику заболевания;
  • Модификация образа жизни, которая состоит в избегании действий, вызывающих боль и дискомфорт. Для ребенка с избыточным весом похудение может значительно замедлить развитие патологических изменений в суставе;
  •  Физиотерапия. Специальные упражнения могут увеличить диапазон движений и укрепить мышечный корсет. Это может снизить стрессовое воздействие на ткани сустава и стабилизировать его;
  • Медикаментозная терапия. Такие препараты как ибупрофен, диклофенак (НПВП), облегчают боль и воспаление в суставе при артрите. Стероидные препараты могут эффективно бороться с симптомами артрита и замедлить его прогрессирование. Стероиды можно вводить непосредственно в сустав, минимизируя побочное воздействие на организм.

Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава

Хирургическая процедура, наиболее часто используемая для лечения хронического вывиха бедра, — остеотомия (буквально означает разрезание кости). При остеотомии врач изменяет форму вертлужной впадины и бедренной кости таким образом, чтобы две поверхности сустава находились в более правильном с анатомической точки зрения положении.

Существует множество вариантов этой операции и выбор будет зависеть от ряда факторов, среди которых:

  • возраст ребенка;
  • выраженность дисплазии;
  • степень повреждения суставного хряща;
  • длительность предполагаемого периода роста;
  • наличие вторичного остеоартрита.

Периацетабулярна остеотомия

Периацетабулярная остеотомия (ПАО) — самая распространенная операция для лечения врожденного вывиха бедра у детей старше 6 лет. В большинстве случаев выполнение ПАО занимает около 2-3 часов. Врач делает четыре разреза тазовой кости по периметру вертлужной впадины, затем перемещает ее в биомеханически правильное положение. После этого, хирург закрепляет кость несколькими металлическими винтами, чтобы удержать ее на месте до заживления.

Артроскопия

Артроскопия может использоваться в сочетании с ПАО для восстановления хрящевой ткани сустава. Во время артроскопии врач вставляет в сустав небольшую камеру (артроскоп). Хирург, ориентируясь на это изображение, выведенное на экран, проводит пластику пораженных тканей миниатюрными инструментами. Во время процедуры врач удаляет пораженную ткань вокруг вертлужной впадины (это призвано устранить боль) и прикрепляет оставшиеся ткани к кости таким образом, чтобы равномерно распределить давление в суставе.

Ответить