Травмы таза и тазового кольца

Таз — это крепкое костное сочленение у основания позвоночника, имеющее форму кольца. Переломы таза редки — на их долю приходится до 3% всех переломов.

Большинство переломов костей таза вызвано каким-либо высокоэнергетическим травмирующим воздействием (например, автомобильной аварией, травмой в профессиональном спорте). Поскольку таз находится в непосредственной близости от основных кровеносных сосудов, нервов и многих органов, такие переломы требуют срочного лечения.

Иногда незначительные по силе травмы (например, падение при ходьбе) могут вызывать переломы таза у пожилых людей. 

Тактика лечения варьируется в зависимости от тяжести травмы и состояния больного. В то время как низкоэнергетические переломы можно лечить консервативными методами (без операции), то лечение высокоэнергетических переломов таза обычно требует хирургического вмешательства.



Анатомия таза

Костный таз представляет собой сложный комплекс, образованный двумя тазобедренными костями, крестцом и копчиком, прикрепленным к крестцу.

Парные тазовые кости имеют изогнутую форму и формируют боковые и передние части таза. Каждая из тазовых костей формируется тремя меньшими, которые полностью срастаются к 22-24 годам. Все три кости сходятся в месте формирования вертлужной впадины, которая служит частью тазобедренного сустава (в ней вращается головка бедра).

Крестец и копчик размещены в задней части таза. Крестец, соединяясь с подвздошной костью, обеспечивает стабильность таза и поддерживает базу позвоночника. Этот сустав также действует как амортизатор при осевых нагрузках.

Связки соединяют тазовую кость и крестец, обеспечивая их стабильность. Эту же функцию выполняют некоторые мышцы. 

Крупные нервы, кровеносные сосуды, части кишечника, мочевого пузыря и репродуктивных органов располагаются в области таза. Таз защищает эти структуры от травмирования, но при переломах костные осколки могут становиться дополнительной причиной повреждений.

Таз также служит местом крепления для мышц бедра и живота, что делает его важным звеном в большинстве движений.

Классификация переломов таза

Поскольку таз является замкнутой кольцеобразной структурой, перелом в одной части конструкции часто сопровождается дополнительными переломами или повреждениями связок. Врачи определили несколько общих моделей перелома таза. Конкретный характер перелома зависит от его направления и силы, вызвавшей травму.

В дополнение к описанию конкретных параметров переломов, они также характеризуются как стабильные или нестабильные в зависимости от того, насколько сильно повреждена структурная целостность тазового кольца.

Стабильный перелом

При этом типе перелома часто бывает только один разрыв в тазовом кольце и сломанные концы костей выстраиваются адекватно. Большинство стабильных переломов являются результатом низкоэнергетических травм.

Нестабильный перелом

При этом типе перелома обычно бывает два или более разрыва тазового кольца, а концы сломанных костей и костные осколки выстраиваются со смещением. Этот тип перелома более вероятен при высокоэнергетических травмах (ДТП, падение с высоты).

Как стабильные, так и нестабильные переломы таза также можно разделить на открытые, при которых костные фрагменты торчат через кожу (или видны в ране), и закрытые, когда кожа не повреждена. Открытые переломы особенно опасны потому, что когда кожа повреждена, может возникнуть инфекция в ране или кости. Предотвращение инфекции требует дополнительной медицинской помощи.

Классификация переломов таза по Tile

Эта классификация основана на целостности крестцово-подвздошного комплекса и устойчивости таза при осевой и вращательной нагрузке:

  • Тип А: вращательно и вертикально устойчив, крестцово-подвздошный комплекс не поврежден. Переломы типа А в основном лечатся без операции.
    • A1: отрывные переломы;
    • A2: стабильные переломы крыла подвздошной кости или минимально смещенные переломы тазового кольца;
    • A3: поперечные переломы крестца или копчика;
  • Тип B: вращательно неустойчивый и вертикально устойчивый, вызванный внешними или внутренними вращательными силами, приводит к частичному разрушению заднего крестцово-подвздошного комплекса.
    • B1: травмы в “открытой книге”;
    • B2: травмы при боковом сжатии;
    • B3: двусторонняя нестабильность вращения.
  • Тип C: вращательно неустойчивый и вертикально неустойчивый, полное разрушение заднего крестцово-подвздошного комплекса. Эти нестабильные переломы в основном вызваны высокоэнергетическими травмами, такими как падения с высоты, автомобильные аварии.
    • C1: односторонняя травма ;
    • C2: двусторонние травмы, при которых одна сторона нестабильна при вращении, а сторона управления вертикально неустойчива ;
    • C3: двусторонняя травма, при которой обе стороны являются вертикально неустойчивыми.

70-80% повреждений таза являются переломами типа А или В.

Классификация переломов таза Янга и Берджесса основана на механизме травмы и включает такие виды:

  • Передне-задняя компрессия;
  • Боковая компрессия;
  • Вертикальный сдвиг;
  • Сложный: комбинация любых трех основных моделей.

Причины переломов таза и тазового кольца

Тазовые переломы происходят как после низкоэнергетических, так и высокоэнергетических травм. Переломы таза чаще всего диагностируют у людей в возрасте от 15 до 28 лет. У молодых людей переломы таза происходят, в основном, в результате дорожно-транспортных происшествий, занятий экстремальными видами спорта, падений с большой высоты. У пожилых людей такие переломы возникают от минимальной травмы, например, от падения при ходьбе.

Остеопороз

Перелом таза также может возникать из-за остеопороза (структурной деградации костной ткани). Это состояние развивается у пожилых людей, женщин после наступления менопаузы. У таких пациентов перелом может произойти даже во время падения при ходьбе или при будничной активности, такой как выход из ванны или спуск по лестнице. Эти повреждения, как правило, представляют собой стабильные закрытые переломы.

Другие причины

Реже перелом может произойти, когда часть седалищной кости отрывается от места крепления мышц задней поверхности бедра. Этот тип перелома называется отрывным, он наиболее распространен у молодых спортсменов, тело которых еще растет. Отрывной перелом обычно не делает таз нестабильным и не повреждает внутренние органы. 

Симптомы переломов таза

Сломанный таз почти всегда болезнен. Эта боль усиливается при движении бедра или попытке ходить. Часто пациент пытается удерживать свое бедро и колено согнутыми в определенном положении, чтобы избежать усиления боли. 

Переломы таза также могут быть распознаны по повышению чувствительности и крепитации (характерный хруст, который появляется при движении) лобка, подвздошных костей, бедер и крестца, неестественном положении нижних конечностей, деформации или нестабильности таза, отекам, синякам в области бедра. При отрывных переломах часто возникает боль, связанная с сокращением вовлеченных мышц. Пациенты с нестабильными переломами обычно не могут стоять, в отличие от пациентов со стабильными переломами, которые часто могут ходить без посторонней помощи.

Тревожными симптомами являются: примесь крови в моче, ректальное кровотечение, неврологические и сосудистые нарушения в ногах.

Диагностика переломов таза

Осмотр врача

Поскольку высокоэнергетическая травма может повредить внутренние органы, обследование при переломе таза должно начинаться с изучения опасных для жизни повреждений. Врач проводит детальный осмотр всех частей тела (живота, промежности, половых органов, прямой кишки, нижней части спины), чтобы исключить наличие других травм. Если исключены опасные для жизни травмы, обследование должно включать осмотр и пальпацию таза для выявления крепитации (характерный хруст при движении), определения стабильности таза. Врач также проверяет наличие повреждений нервов, оценивая способность пациента двигать ногами, болевую, тактильную чувствительность.

Повреждения тазового кольца часто сопровождаются травмированием мягких тканей, такими как гематомы, ссадины и рваные раны. Гематомы на боку и в паховой области обычно свидетельствуют о внутриполостном кровоизлиянии. Рваные раны промежности, прямой кишки и влагалища свидетельствуют о серьезных травмах и могут сопровождаться загрязнением мочой или стулом.

Визуализация повреждений

  1. Рентгенография. Все переломы таза требуют рентгеновских снимков, обычно с разных ракурсов, чтобы дать возможность врачу определить, насколько смещены кости.
  2. Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить более детальное изображение поперечного сечения таза. Врач будет использовать эту информацию для определения характера и степени тяжести травмы, поиска сопутствующих травм и в предоперационном планировании.
  3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Используется в редких случаях, чтобы обнаружить перелом, который не виден при рентгеновском или компьютерном сканировании.
  4. УЗИ может дать информацию о повреждениях внутренних органов, наличии кровоизлияний и других сопутствующих состояний.

Лечение переломов таза

Быстрая мобилизация и достаточное облегчение боли являются основными целями лечения. Уход за пациентами с высокоэнергетическими переломами таза требует междисциплинарного подхода с участием ряда медицинских специалистов. В некоторых случаях перед лечением перелома и других травм врачи должны решить проблемы с дыханием и кровообращением.

Выбор тактики лечения основан на ряде факторов, в том числе:

  • Характер перелома;
  • Степень смещения костей;
  • Общее состояние и сопутствующие травмы (дополнительные травмы головы, груди, живота или ног), которые могут сопровождаться значительной кровопотерей и вызвать шоковое состояние;
  • Целесообразность нехирургического лечения (при стабильных переломах без смещения костей).

Переломы таза следует рассматривать в контексте лечения политравмы, а не изолированно. Медицинское лечение переломов таза состоит из многих этапов. Прежде всего, при необходимости, проводят реанимационные мероприятия, после чего перелом стабилизируют, определяются с тактикой лечения и реабилитации.

Стабилизация переломов таза исторически проводилась безоперационным путем. В последнее время часто применяют хирургические методы стабилизации нестабильных переломов таза. Это позволило проводить более раннюю мобилизацию и, тем самым, уменьшать вероятность осложнений. Стабилизация важна для выживания пациента и обеспечения адекватного восстановления — она позволяет предотвращать неправильное срастание костей и деформацию таза.

Нехирургическое лечение может включать в себя:

  • Ортопедические устройства. Чтобы избежать чрезмерной нагрузки на таз, врач может порекомендовать в качестве дополнения к лечению использовать костыли, трости или ходунки до трех месяцев или до полного заживления костей. Иногда пациенту может понадобиться какое-то время пользоваться инвалидной коляской.
  • Лекарственные препараты. Назначают обезболивающие, а также антикоагулянты или разжижители крови, чтобы уменьшить риск образования тромбов в венах ног и таза.
  • Физиотерапия.

Хирургическое лечение переломов таза

Пациентам с нестабильными переломами костей таза может потребоваться одна или несколько хирургических процедур.

Внешняя фиксация

В этой операции металлические штифты или винты вводятся в кости через небольшие разрезы в коже и мышцах. Эти штифты и винты выступают снаружи из кожи с обеих сторон таза, где они прикреплены к стержням. Внешний фиксатор действует как стабилизирующая рама, чтобы удерживать сломанные кости в правильном положении.

В некоторых случаях внешний фиксатор используется для стабилизации костей до полного заживления. У пациентов, которые не могут перенести длительную, более сложную операцию, внешний фиксатор может использоваться как временное лечение, пока не будет выполнена основная процедура.

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение — это система весов и противовесов, которая помогает выровнять смещенные концы кости. Изредка переломы таза можно лечить только этим способом. Во время скелетного вытяжения в бедро или голень имплантируют металлические штифты, чтобы помочь позиционировать ногу. Гири осторожно тянут ногу, приводя отломанные фрагменты кости в максимально нормальное положение. Для многих пациентов скелетное вытяжение также обеспечивает некоторое облегчение боли.

Открытая репозиция и фиксация

Во время этой операции смещенные фрагменты кости сначала перемещаются в их нормальное положение, а затем удерживаются вместе с помощью винтов или металлических пластин, прикрепленных к внешней поверхности кости.

Осложнения при переломах таза

Есть риски, связанные с любой хирургической процедурой. Возможные осложнения включают в себя:

  • Проблемы заживления ран, присоединение инфекции;
  • Повреждение нервов или кровеносных сосудов;
  • Образование тромбов в венах ног;
  • Тромбоэмболия легочной артерии – тромбы из нижних конечностей могут отрываться и закупоривать легочные артерии.

Реабилитация после переломов костей таза

Раннее движение

В большинстве случаев врачи поощряют раннюю мобилизацию пациентов с переломами костей таза и рекомендуют начинать ходить (с ограничением веса) и выполнять специальные упражнения как можно раньше.

Физиотерапия

Специальные упражнения помогут восстановить гибкость и амплитуду движений в бедре. Хотя ранние движения приветствуются, ваша подвижность после операции все еще будет несколько ограничена. По этой причине врач может назначить антикоагулянт, чтобы предотвратить образование тромбов в глубоких венах таза и ног.

Уменьшение нагрузок на таз

Врач может порекомендовать использовать костыли или ходунки в течение определенного периода времени. Полную нагрузку обычно разрешают через 3 месяца или когда кости полностью заживают. Иногда может потребоваться использование трости или костылей в течение более длительного периода времени.

При переломах таза у пожилых людей процесс реабилитации будет направлен на оптимизацию качества их жизни. 

Прогноз при переломах таза

Стабильные переломы таза, как правило, хорошо заживают. Нестабильные переломы таза, возникающие во время высокоэнергетических инцидентов, таких как автомобильные аварии, могут привести к значительным осложнениям (сильное кровотечение, повреждение внутренних органов и инфекция) и ухудшению прогноза успешности лечения.

Последующие проблемы, такие как боль, нарушение подвижности и сексуальная дисфункция, могут быть вызваны повреждением нервов. Пациенты могут хромать в течение нескольких месяцев, если повреждены мышцы вокруг таза, восстановление которых иногда занимает до одного года.

Ученые исследовали долгосрочный эффект программы реабилитации на дому. Они пришли к выводу, что через год после начала процесса реабилитации большинство пациентов не считают себя полностью выздоровевшими по сравнению с ситуацией до перелома.

Ответить