Травмы и переломы вертлужной впадины



Переломы вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины — это перелом в области гнезда (вертлужной впадины) тазобедренного сустава, в котором вращается головка бедренной кости («шаровая» часть сустава). Когда вертлужная впадина сломана, головка бедренной кости больше не может плотно прилегать к гнезду, а костные фрагменты травмируют ткани внутри и вокруг сустава. Эти переломы встречаются гораздо реже, чем переломы верхней части или головки бедра.

Большинство переломов вертлужной впадины вызваны каким-либо типом высокоэнергетической травмы, полученной при занятиях спортом, падении с высоты, дорожно-транспортном происшествии и т.д. Во многих случаях пациенты при поступлении в больницу имеют дополнительные травмы, которые требуют немедленного лечения и ухудшают прогноз.

Иногда низкоэнергетическая травма (падение при ходьбе) может вызывать перелом вертлужной впадины у пожилых людей, которые подвержены возрастным изменениям опорно-двигательного аппарата.

Основные нервы, кровеносные сосуды, части кишечника, мочевого пузыря и половых органов проходят внутри или около вертлужной впадины и иногда могут повреждаться в результате травмы. При высокоэнергетической травме часто наблюдаются травмы головы, груди, живота или ног. Значительная потеря крови может вызвать шок — опасное для жизни состояние, которое приводит к недостаточности органов.

Если сустав остается нестабильным, продолжающееся повреждение поверхности хряща может привести к артриту.

Из-за сложности переломов вертлужной впадины и вероятности развития долговременных осложнений не все пациенты могут вернуться к прежнему уровню физической активности.

Анатомия вертлужной впадины

Тазобедренный сустав — один из крупнейших суставов тела. Это шаровой многоосевой сустав, состоящий из вертлужной впадины (на передне-боковой поверхности таза), в которой вращается головка бедренной кости.

Поверхности костей вертлужной впадины покрыты суставным хрящом – гладким веществом, которое защищает и смягчает нагрузку, уменьшает трение и позволяет суставу свободно двигаться.

Связки соединяют одну кость с другой и обеспечивают функциональность и стабильность тазобедренного сустава, позволяя ему двигаться без вывихов.

Причины переломов вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины возникает, когда травмирующая сила резко направляет головку бедренной кости против вертлужной впадины. Это усилие может передаваться от колена (например, удар коленом о приборную панель при лобовом столкновении автомобиля) или сбоку (например, при падение с лестницы прямо на бедро). В зависимости от направления силы головка бедренной кости иногда выталкивается из вертлужной впадины, то есть происходит вывих бедра.

Переломы вертлужной впадины иногда вызваны структурной слабостью кости. Это наиболее часто встречается у пожилых пациентов, чьи кости изменены в результате остеопороза. Хотя у таких пациентов редко наблюдаются комбинированные травмы, они могут иметь осложняющие состояния, такие как болезни сердца или диабет, что ухудшает процесс восстановления нормальной структуры и функции конечности.

Классификация переломов вертлужной впадины

Тяжесть травмы зависит от нескольких факторов, в том числе:

  • Количество и размер фрагментов кости;
  • Наличие смещения. В некоторых случаях сломанные концы костей выстраиваются адекватно; при смещенных переломах может возникать большое расстояние между сломанными частями или костные фрагменты могут перекрывать друг друга (такие переломы требуют репозиции костей для адекватного заживления) ;
  • Степень повреждение хрящевой поверхности как вертлужной впадины, так и головки бедренной кости;
  • Повреждение окружающих мягких тканей (мышц, сухожилий, нервов, кожи).

Если кость ломается так, что ее фрагменты видны через кожу или рана проникает до сломанной кости, перелом называется открытым. Этот тип перелома особенно опасен, потому что при повреждении кожи может возникнуть инфекция как в ране, так и в кости. Для предотвращения инфекции требуется немедленное лечение.

Открытые переломы вертлужной впадины редки, потому что тазобедренный сустав хорошо покрыт мягкими тканями. Когда они происходят, то обычно являются результатом высокоэнергетических травм.

Анатомия вертлужной впадины обеспечивает поддержку передней и задней области бедра (передней и задней колонкой соответственно). Врачи выделяют ряд моделей переломов вертлужной впадины, основанных на расположении перелома — например, в передней или задней колонке или в области вокруг костного края (стенки) вертлужной впадины

Симптомы перелома вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины почти всегда болезнен. Боль усиливается при движении.

Также при переломе вертлужной впадины конечность зачастую укорочена и неестественно вывернута вокруг своей оси.

Если при травме произошло повреждение нерва, пациент может чувствовать онемение, слабость или покалывание в ноге.

Диагностика перелома вертлужной впадины

Внешнее обследование

При первичном внешнем осмотре врач проводит тщательное обследование таза, бедер и голеней. Он проверяет, может ли пациент двигать лодыжками и пальцами ног, сохранена ли чувствительность. Врач также тщательно осматривает тело больного, чтобы определить, получил ли он какие-либо другие травмы.

Визуализационные методы диагностики

Рентгенография. Это исследование дает возможность оценить изображения плотных структур, таких как кости. Рентгенограммы переломов вертлужной впадины берутся под разными углами, чтобы показать характер перелома и то, насколько смещены костные фрагменты.

Компьютерная томография (КТ). Из-за сложной анатомии таза при переломах вертлужной впадины обычно проводится компьютерная томография. Сканирование предоставляет врачу более подробную информацию и может быть полезно при предоперационном планировании.

Лечение при переломах вертлужной впадины

Лечение переломов вертлужной впадины включает в себя операции для восстановления нормальной анатомии бедра и его стабилизации, в некоторых случаях может понадобиться эндопротезирование тазобедренного сустава. Иногда допустимо безоперационное ведение больных.

При планировании лечения врач учтет несколько вещей, в том числе:

  • Характер перелома;
  • Насколько смещены костные осколки;
  • Общее состояние здоровья пациента;
  • Целесообразность нехирургического лечения.

Нехирургическое лечение рекомендовано для стабильных переломов без смещения, а также пациентам с повышенным риском хирургических осложнений (заболеваниями сердца или другими медицинскими проблемами), которые могут не выдержать хирургического вмешательства.

Нехирургическое лечение может включать в себя:

  • Ортопедические средства. Чтобы уменьшить нагрузки на ногу, врач может порекомендовать использовать ортезы, костыли или ходунки от 3 месяцев или до полного заживления костей;
  • Если врач обеспокоен нестабильностью сустава — движением головки бедра внутри вертлужной впадины или высовыванием из гнезда — он может ограничить мобильность бедра при помощи таких устройств как отводящая подушка или иммобилайзер колена;
  • Лекарственные препараты.  Врач может назначить медикаменты для облегчения боли, а также антикоагулянты (разжижители крови) для снижения риска образования тромбов в венах ног.

Хирургическое лечение

Большинство переломов вертлужной впадины лечат хирургическим путем.

Во время операции врач восстановит нормальную анатомию тазобедренного сустава, выровняв фрагменты кости для восстановления поверхности вертлужной впадины и вставив головку бедренной кости обратно в вертлужную впадину.

Врач может отложить операцию на несколько дней, чтобы убедиться, что общее состояние пациента стабильное и он готов к процедуре.

В течение этого времени врач может поставить ногу на скелетное вытяжение, чтобы обездвижить перелом и предотвратить дополнительную травматизацию. При скелетном вытягивании в бедренную или большеберцовую кость имплантируют металлический стержень. Гири, прикрепленные к штифту, осторожно вытягивают ногу, удерживая сломанные фрагменты кости в максимально нормальном положении. Для многих пациентов скелетное вытяжение также обеспечивает некоторое облегчение боли.

Открытое сокращение и внутренняя фиксация

Во время операции смещенные осколки кости сначала перемещаются в их нормальное положение. Затем врач прикрепит металлические пластины и винты к внешним поверхностям кости, чтобы скрепить фрагменты, пока они заживают.

Полная замена бедра (эндопротезирование тазобедренного сустава)

В некоторых случаях вертлужная впадина настолько повреждена, что восстановление или реконструкция вряд ли обеспечат хороший долгосрочный результат. В этой ситуации травматолог может порекомендовать полную замену тазобедренного сустава. При этом поврежденная кость и суставной хрящ удаляются и заменяются искусственными частями (протезом).

Когда это возможно, врач перед установкой протеза переместит кости в их нормальное положение, используя металлические винты и пластины. Однако, если это невозможно, врач может отложить процедуру на некоторое время, чтобы перелом сначала зажил. Затем выполняется полная замена тазобедренного сустава.

Травматолог учтет многие факторы, включая возраст пациента и уровень его активности, при определении того, является ли полная замена тазобедренного сустава наиболее подходящим лечением.

Восстановление после перелома вертлужной впадины

Контроль боли

Боль после операции — естественная часть процесса заживления. Существует много типов лекарств, помогающих справиться с болью, включая опиоиды (часто назначаются для кратковременного обезболивания после операции), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Для облегчения боли, а также для минимизации потребности в опиоидах, врачи зачастую используют комбинацию этих препаратов.

Хотя опиоиды наиболее эффективно помогают облегчить боль после операции, они являются наркотическим средством и могут вызывать привыкание. Опиоидная зависимость и передозировка стали критической проблемой общественного здравоохранения в мире. Важно использовать опиоиды только по указанию врача

Ортопедические устройства

Большинству пациентов требуются костыли или ходунки в течение определенного периода времени. Для некоторых пациентов частичный перенос веса может быть разрешен через 6-8 недель. Полное ношение веса не будет разрешено, пока кости полностью не заживут, что обычно занимает от 3 до 4 месяцев. Некоторым пациентам может потребоваться использование трости, ортеза или вспомогательного средства для ходьбы в течение более длительного периода времени.

Важно соблюдать инструкции врача для снижения нагрузки на больной сустав. Ходьба на травмированной ноге до выздоровления или преждевременная физическая активность могут спровоцировать смещение перелома. Это может привести к неровностям в тазобедренном суставе или периодической нестабильности в нем.

Физиотерапия

Несмотря на ограничения по весу, врачи поощряют раннее начало мобилизации. Это означает, что пациент должен встать с постели и двигаться в пределах определенных ограничений нагрузок, рекомендованных травматологом. Физиотерапевт даст инструкции о том, как безопасно начать движение и использовать костыли или ходунки.

Со временем больного обучают другим упражнениям, которые помогают развить силу и выносливость мышц и связок, фиксирующих сустав.

Спорт и фитнес

Если цель пациента — возобновить занятия спортом или фитнесом, врач будет постепенно переходить к более активным занятиям, на это может потребоваться 6-12 месяцев. Из-за сложной природы переломов вертлужной впадины многие пациенты не могут вернуться к прежним уровням активности.

Врач сообщит, когда можно начинать заниматься плаванием и/или ездой на велосипеде. 

Возможные осложнения после переломов вертлужной впадины

Даже если операция прошла успешно, у некоторых пациентов могут возникнуть осложнения, лечение которых требует дополнительной операции.

Инфекционное заболевание

Хотя успехи в лечении и стерильные хирургические методы помогают предотвратить инфекции после операции, иногда они случаются в месте хирургического вмешательства.

Эти инфекции могут развиваться на поверхности кожи вокруг разреза или глубоко в хирургической ране. Поверхностные инфекции обычно лечат антибиотиками в течение 1-2 недель. Глубокие инфекции могут затруднять дальнейшие заживления и привести к более тяжелым состояниям. Они обычно требуют хирургического вмешательства для тщательного очищения раны, а также более продолжительного курса антибиотиков, обычно от 4 до 6 недель.

Тромбообразование

Мобильность пациентов после операции резко ограничена. Это замедляет нормальный кровоток в ногах и увеличивает риск образования тромбов. Такой тромб может оторваться от стенки вены и попасть в легкие. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и может быть опасным для жизни состоянием.

Чтобы предотвратить образование тромбов в глубоких венах ног, врачи назначают антикоагулянты, которые разжижают кровь.

Посттравматический артрит

Даже при успешном лечении переломы вертлужной впадины могут повредить хрящевую поверхность сустава, что повышает вероятность развития артрита в период выздоровления или даже спустя несколько лет после травмы. Со временем суставной хрящ изнашивается, что приводит к усилению боли и скованности.

Посттравматический артрит можно лечить так же, как и другие формы остеоартрита — с помощью физиотерапии, ортопедических средств, лекарств и изменений в образе жизни. В тяжелых случаях, которые сильно ухудшают качество жизни, полная замена тазобедренного сустава может быть лучшим вариантом для облегчения симптомов.

Травма седалищного нерва

Седалищный нерв — это большой нерв, который проходит около задней части вертлужной впадины и делает возможным движение и чувствительность в ноге и стопе. Седалищный нерв может быть поврежден во время первоначальной травмы или во время операции.

Чаще всего его повреждение приводит к «падению стопы», состоянию, при котором пациент не может поднять стопу и пальцы ног от пола при ходьбе. Травмы нервов могут варьироваться по степени тяжести.

Гетеротопическое окостенение

Редкой проблемой, которая может возникнуть после операции, является рост костей в мышцах, сухожилиях и связках вокруг тазобедренного сустава. Это называется гетеротопическим окостенением. Когда это происходит, кости растут там, где их не должно быть, и могут вызывать скованность, не связанную с состоянием хряща тазобедренного сустава. В случаях, когда количество дополнительной кости достаточно велико и мешает гибкости и функциональности, может потребоваться хирургическое удаление таких очагов.

Аваскулярный некроз

В момент получения травмы кровоснабжение кости может быть нарушено. Даже при успешном хирургическом восстановлении, если нормальный кровоток и питание, необходимые для поддержания здоровья костей, нарушаются, костные клетки погибают. Это состояние называется аваскулярным некрозом.

Перелом вертлужной впадины может привести к аваскулярному некрозу головки бедренной кости или вертлужной впадины (крайне редко). Когда костные клетки умирают, кость постепенно разрушается вместе с гладким хрящом, защищающим ее. Без хряща трение между костями значительно усиливается, что приводит к усилению боли, артриту, потере движения и функции конечности.

Для полного заживления перелома вертлужной впадины обычно требуется от 9 до 12 месяцев. Результаты лечения будут варьироваться в зависимости от следующих факторов:

  • вид и тяжесть перелома;
  • наличие других травм;
  • возраст пациента и степень остеопороза.

Курение может замедлить заживление кости и увеличить риск других осложнений.

Ответить