Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра становится одним из самых распространенных показаний к операции для пациентов старше 60 лет. Частота этой травмы продолжает увеличиваться, так как растет процент людей пожилого возраста из-за общего старения населения. Переломы шейки бедра имеют большое социальное и финансовое влияние, навсегда изменяют жизнь большинства пострадавших. Одни из самых больших проблем, с которыми сталкиваются врачи при лечении таких пациентов — сопутствующие патологии и общее снижение восстановительных способностей у большинства больных. Тем не менее, современные взгляды на развитие болезни, фармакологическое и хирургическое лечение, методы анестезии, физиотерапию и реабилитацию, существенно снизили частоту осложнений и смертности.



Факторы риска перелома шейки бедра

Переломы шейки бедра случаются во всех возрастных группах, но основная масса инцидентов происходят у пожилых людей и почти всегда сопутствующей патологией выступает остеопороз. Таким образом, факторами риска данной травмы являются: падения и остеопороз. Некоторые состояния, как злоупотребление алкоголем и длительная иммобилизация, можно причислить и к риску падений, и к риску развития остеопороза.

Остеопороз может быть первичным и вторичным. Возникновение первичного остеопороза связано с процессом старения, а у женщин — с наступлением менопаузы и дальнейшим изменением гормонального фона. Вторичный остеопороз может провоцироваться эндокринными болезнями, проблемами с пищеварением или приемом некоторых лекарств. Также его вероятность увеличивается при наличии наследственной склонности, злоупотреблении алкоголем и курении, недостаточной физической активности и дефиците микроэлементов в рационе питания. 

К частым причинам падений можно причислить мышечную слабость, болезни, которые вызывают нарушение равновесия, злоупотребление алкоголем, плохое зрение и прием некоторых медикаментов. У молодых людей к перелому шейки бедра чаще всего приводят автокатастрофы и падения с большой высоты.

Среди других причин перелома шейки бедра выделяют метастатическое поражение бедренной кости, болезнь Педжета, некоторые виды опухолей костной ткани, усиленную функцию паращитовидных желез и другие заболевания. Перенесенный в прошлом перелом шейки бедра значительно увеличивает вероятность повторного получения такой травмы. 

Классификация переломов шейки бедра

Для выбора лечебной стратегии важно определить тип перелома. Наиболее значительной в клиническом смысле является классификация на внутрикапсульные и внекапсульные (поврежден участок кости под капсулой тазобедренного сустава или за ее пределами). 

При внутрикапсульных переломах существует риск развития грозного осложнения — аваскулярного некроза головки бедренной кости. Интракапсулярные переломы разделяют на субкапитальные (ближе к головке бедра), трансцервикальные (посредине шейки) и базальные (повреждение ближе к телу бедренной кости). Базальные переломы считаются внутрикапсульными только номинально — клинически они протекают как внекапсульные и имеют сравнительно лучший прогноз.

Внутрикапсульные переломы также классифицируют по наличию и степени смещения осколков:

  • вклиненный перелом;
  • без смещения;
  • с незначительным смещением;
  • со значительным смещением.

При классификации внекапсульных переломов выделяют несколько видов, в зависимости от того, где проходит линия перелома и количества частей, на которые разделилась бедренная кость (2,3 или 4).

Профилактика переломов шейки бедра

Методы предотвращения такого вида травм включают:

  • упражнения для укрепления мышц; 
  • модификация дома (устранение возможных причин падения — проводов на полу, порогов и др.);
  • выбор медикаментов с меньшим риском развития остеопороза и нарушений координации/сознания;
  • использование трости или других поддерживающих средств;
  • прием кальция и витамина D, а также заместительная гормональная терапия. 

Диагностика при переломах шейки бедра

Помимо диагностики самого перелома, важно также определить причину падения. Это необходимо, ведь она может поддаваться лечению (низкое артериальное давление, нарушения сердечного ритма). Даже если нет никаких медицинских причин для падения, важно выявить сопутствующие заболевания, поскольку они могут повлиять на тактику лечения. Вследствие сильного поражения костей остеопорозом, иногда у пожилых пациентов шейка бедра ломается без ощутимого механического повреждения.  

Классические признаки перелома шейки бедра — боль, укорочение конечности сравнительно со здоровой и поворот ноги наружу вокруг собственной оси. Впрочем, у 15% пострадавших последние два симптома отсутствуют. Поэтому для лечения пожилых пациентов с болью в области тазобедренного сустава после падения всегда принимаются меры, как при переломе шейки (пока не будет поставлен окончательный диагноз).

Стандартные диагностические мероприятия, назначаемые при переломе шейки бедра:

  1. Рентгенография — для подтверждения (уточнения) диагноза и формирования адекватной тактики лечения;
  2. ЭКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов;
  3. Общий и биохимический анализы крови;
  4. УЗИ органов таза, которые могут повреждаться осколками при подобных травмах;
  5. МРТ и КТ в качестве дополнительных методов диагностики, когда рентгенография недостаточно информативна (у небольшого процента пострадавших рентген не показывает никаких отклонений от нормы).

Лечение пациентов с переломом шейки бедра

Консервативное лечение:

  • Контроль боли. С этой целью применяют наркотические обезболивающие, блокады нервов, которые проводят болевые ощущения и другие медикаменты. Выбор подходящего способа делает врач, исходя из состояния больного.
  • Поддержание жизненных показателей. Этот пункт может сильно отличаться в зависимости от набора сопутствующих болезней, но некоторые принципы общие — инфузионная терапия, контроль давления, возможно, переливание препаратов крови (перелом сопровождается кровопотерей).
  • Профилактика тромбообразования. Переломы костей нижних конечностей и таза могут вызывать тромбообразование, что грозит отрывом тромба и закупоркой легочной артерии. Предупреждают возникновение тромбов сочетанием механических (наложение эластичного бинта) и фармакологических методов.
  • Лечение сопутствующих патологий.
  • Антибиотикотерапия перед операцией для профилактики инфекций.

Хирургическое лечение:

  • Внутрикапсулярный перелом без смещения можно лечить консервативно, но внутренняя фиксация металлическими конструкциями позволяет проводить раннюю мобилизацию и снижает риск смещения. Такой подход позволит сократить период реабилитации и быстрее восстановить функциональные возможности. Консервативное лечение рассматривается как вариант лечения лишь в редких случаях (противопоказания к операции, низкая ожидаемая продолжительность жизни, пациентам с условно старыми травмами, которые уже демонстрируют некоторое заживление). Иногда при переломах шейки бедра выполняют артропластику.
  • Внутрикапсулярный перелом со смещением, в основном, лечат путем внутренней фиксации или артропластикой (заменой головки и шейки бедра протезом). Внутренняя фиксация менее травматична, но после нее чаще возникает потребность в повторной операции вследствие аваскулярного некроза головки бедра. Артропластика — более крупная и травматическая процедура с большей частотой осложнений (гематома, инфекция, вывих), но с гораздо меньшей необходимостью повторного вмешательства.
  • Внекапсулярный перелом предусматривают внутреннюю или внешнюю фиксацию поврежденной кости металлическими конструкциями. Внешняя фиксация со скелетным вытяжением требует длительной неподвижности больного, что увеличивает период восстановления и создает условия для развития некоторых осложнений. По этой причине внешняя фиксация при переломах шейки бедра используется все реже.

Прогноз и процесс восстановления после перелома шейки бедра

Хотя прогноз после перелома шейки бедра зависит от состояния здоровья пациента до травмы, существуют некоторые статистические данные, которые могут служить ориентиром:

  • Смертность в первые 30 дней после травмы варьируется от 8 до 13% пострадавших. В первые 12 месяцев этот показатель достигает 30% (в большинстве случаев причиной служат сопутствующие патологии).
  • Частота возникновения тромбоэмболии легочной артерии составляет 10-14%, а частота смертельных исходов после этого осложнения — 0.5% от общего числа больных.
  • Другие осложнения включают образование гематомы, поверхностную и глубокую инфекцию, расшатывание протезов и околопротезный перелом.
  • Большинство пациентов испытывают длительный дискомфорт в тазобедренном суставе, примерно половине понадобятся дополнительные средства для ходьбы.
  • Около 30% людей смогут вернуться на прежний уровень активности и самообслуживания.
  • 10-20% травмированных будут нуждаться в дополнительном уходе.
Ответить