Боль в пояснице — причины, диагностика, лечение

Насколько распространенной является боль в пояснице?

В настоящее время боль в спине является второй причиной по частоте обращений к врачу. И первой по обращениям к ортопеду. Боль удерживает людей дома и мешает повседневным занятиям, отдыху, работе, ограничивает физическую активность.

Хорошая новость заключается в том, что у 9 из 10 пациентов боль носит острый характер, иными словами она кратковременная и проходит в течение нескольких дней или недель. Однако бывают случаи, во время которых самочувствие не улучшается на протяжении долгого периода. В подобных ситуациях необходимо проведение исследований для выявления причины.

Анатомия спина

Спина представляет собой сложную структуру, состоящую из костей, мышц и других формирующих ее тканей.

Спина — это задняя часть туловища, расположена между шеей и тазом. В центре находится позвоночник, который не только поддерживает вес верхней части тела, но и удерживает и защищает спинной мозг – тонкую структуру нервной системы, которая передает сигналы управляющие движениями тела и проводит нервные импульсы в головной мозг. Позвоночный столб состоит из 33-34 костей, которые последовательно соединенных друг с другом.

Каждый такая кость имеет округлые отверстия, которые сложенные в ряд со всеми остальными создают канал, окружающий спинной мозг. Спинной мозг начинается на уровне основания головного мозга и заканчивается (у взрослых) немного ниже грудной клетки.

Позвонки — это кости, которые образуют позвоночник. Корешки спинномозговых нервов входят и выходят из спинного мозга через промежутки между позвонками. Поскольку кости позвоночника продолжают расти еще долго после того, как позвоночник достигнет своей полной длины в раннем детстве, нервные корешки растут на много сантиметров вниз по позвоночному столбу, прежде чем выйти из него. Этот большой пучок нервных корешков анатомами был назван конским хвостом. Пространства между позвонками поддерживают фиброзно-хрящевое образование, называемыми межпозвоночными дисками. Они обеспечивают гибкость в позвоночнике, и амортизируют сотрясения при движениях тела. Ткани, известные как связки и сухожилия, удерживают позвонки на месте и прикрепляют мышцы к позвоночнику.

Начиная с верхней части позвоночника, различают четыре отдела:

  • Семь позвонков образуют шейный отдел (обозначенный C1-C7).
  • Двенадцать позвонков образуют грудной отдел (обозначенный T1-T12).
  • Пять позвонков образуют поясничный отдел (обозначенный L1-L5).
  • Крестец и копчик – это группа костей, которая слилась воедино у основания позвоночника.

Причины болей в пояснице

Подавляющее большинство пациентов испытывает боль вследствие механических повреждений. Боль появляется при напряжении мышцы в результате подъема тяжести или пребывании в неудобном положении, также во время внезапных толчков при автомобильной аварии.

Наиболее распространенными причинами появления болей в пояснице являются:

  • Грыжа межпозвоночного диска
  • Остеоартроз (дегенеративно-дистрофическое заболевание одного или нескольких суставов)
  • Механическая или функциональная травма (97%)
  • Воспаление
  • Перелом
  • Активная инфекция
  • Новообразование
  • Иррадиирующая боль

Чтобы выбрать наиболее безопасную и эффективную терапию, врачи учитывают весь спектр возможных причин.

Важность точной диагностики

Врачу необходимо внимательно изучить историю болезни и провести медицинский осмотр, чтобы выявить “красные флажки”. Они указывают на необходимость проведения рентгенологического или другого визуального метода исследования. Однако в большинстве случаев нет необходимости в рентген, МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) исследованиях.

В истории болезни пациента также могут быть определенные подсказки. Боль в пояснице, как правило, возникает из-за мышечного напряжения и спазма. Боль, которая иррадиирует в ногу, может быть вызвана радикулитом, при котором выпяченный диск давит на седалищный нерв. При этом болевой синдром часто сочетается с локализованными участками онемения. В запущенных случаях, помимо онемения и боли, пациент может испытывать слабость, это указывает на необходимость срочного лечения.

Постоянная, стреляющая или колющая боль в поясничном отделе может указывать на заболевание межпозвоночных дисков. Боль, которая достигает пика и затем утихает на минуту или две, только чтобы достичь пика снова, может указывать на совершенно другую причину боли, например, камень в почках.

Во время медицинского осмотра врач может попросить пациента повторить определенные движения, чтобы определить пораженный участок. Например, пациента могут попросить вытянуть спину, наклонившись назад на 20-30 секунд, чтобы проверить, не вызывает ли это движение боли. Если так, то причиной может служить спинальный стеноз. Это сужение канала, который проходит через позвонки и содержит спинномозговые нервы. При подозрении на опухоль или инфекцию возможно проведение лабораторных исследований, включая общий анализ крови (ОАК) и скорость оседания эритроцитов (повешение СОЭ указывает на воспалительный процесс).

Возрастные и гендерные особенности

Возраст и пол являются важными факторами, которые следует учитывать при диагностике боли в пояснице. У молодых людей причиной заболевания может служить доброкачественная опухоль позвоночника, называемая остеоидной остеомой. Воспалительные заболевания кишечника у молодых людей могут быть связаны со спондилитом (воспалительное заболевание позвоночника) и сакроилеитом (воспаление кресцово-подвздошного сустава). Боль в пояснице при заболеваниях дисков или дегенеративных изменениях в позвоночнике, чаще возникает по мере взросления человека. Такие состояния как аневризма брюшной аорты (расширение участка аорты проходящей в животе) или множественная миелома (опухоль, которая может поражать кость) рассматриваются у пожилых людей.

Остеопороз и фибромиалгия являются гораздо более частыми причинами возникновения болей в спине у женщин, чем у мужчин. Остеопороз — это прогрессирующее снижение плотности костной ткани, в результате чего кости становятся хрупкими, пористыми и склонными к переломам. Фибромиалгия — это хроническое заболевание, приводящее к мышечно-скелетным болям, скованности, усталости и появлению чувствительных точек на шее, позвоночнике, плечах и бедрах.

Боль в пояснице вследствие механических повреждений

Механические повреждения составляют 97% случаев, из-за которых развивается болевой синдром. Для определения факторов, вызывающих боль, врач рассматривает следующие причины:

  • Напряжение мышц.
  • Спондилолистез (заболевание, при котором один позвоночник смещается относительно другого).
  • Грыжа межпозвоночного диска (диски, выступающие в качестве амортизаторов между позвонками, могут выпячиваться в позвоночный канал и сдавливать спинной мозг или нервные корешки, вызывая при этом боль).
  • Остеоартрит (распространенная форма артрита, во время которой разрушается хрящ, выстилающий поверхность суставов, в результате чего образуются костные шпоры, вызывающие боль и отек).
  • Спинальный стеноз (характеризуется сужением позвоночного канала, что приводит к сдавливанию спинного мозга и нервно-сосудистых структур, вызывая боль).

Боль в пояснице, которая усиливается при сидении, может свидетельствовать о межпозвоночной грыже поясничного отдела. Нарастающий болевой синдром, может возникать во время остеоартрита, спинального стеноза или спондилолистеза.

Боли в пояснице вследствие воспалительных процессов

Сравнительно немного пациентов страдает от болей в пояснице из-за воспалительных процессов, но заболевание может длиться очень долгое время, ухудшая функциональные возможности человека. Хорошая новость заключается в том, что лечение помогает практически всем пациентам и приводит к значительным улучшениям.

Серонегативные спондилоартропатии — это группа воспалительных заболеваний, которые развиваются в молодом возрасте, и имеют постепенное начало. Как и другие воспалительные заболевания суставов, они приводят к утренней скованности, которая проходит после физических упражнений. Иногда происходит слияние позвонков в шейных или поясничных отделах позвоночника. Ингибиторы ФНО (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб) – это препараты, которые используются при ревматоидном артрите, а также во время лечения скованности, боли и отечности во время тяжелого течения спондилоартропатий.

Из-за сниженной подвижности грудной клетки, становится тяжело глубоко дышать. Важно, чтобы врач обратил внимание на проблемы с грудной клеткой у пациентов со спондилоартропатией.

Лечение болей в спине вызванных воспалительными заболеваниями, включает упражнения на растяжку и укрепление. При поражении грудной клетки важными являются физиотерапевтические процедуры. Не рекомендуется использование во время сна подушки. Доказана эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, у пациентов с более тяжелыми заболеваниями обычно используются сульфасалазин и метотрексат. Если пациент плохо себя чувствует, несмотря на используемое лечение, назначают ингибиторы ФНО, которые доказали свою эффективность при спондилоартропатии, анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите. На сегодняшний день разрешено использование пяти препаратов группы ингибиторов ФНО – это этанерцепт (Enbrel®), адалимумаб (Humira®), инфликсимаб (Remicade®), голимумаб (Simponi®) и цертолизумаб (Cimzia®). Эти препараты значительно улучшают двигательные функции. Необходимо проведение дополнительных исследований, чтобы выяснить, могут ли эти медицинские препараты предотвратить слияние позвонков.

Синдром реактивного артрита является одной из форм спондилоартропатии. Это форма артрита, которая является реакцией организма на инфекцию, и имеет следующий комплекс симптомов:

  • Сыпь на коже, проблемы с желудочно-кишечным трактом или мочеиспусканием, воспаление глаз, язвы во рту
  • Боль в суставах рук или ног, в дополнение к боли в спине
  • Инфекционное заболевание в анамнезе (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, дифтерия, хламидиоз)

Реактивный артрит лечится аналогично анкилозирующему спондилиту и псориатическому артриту. В медикаментозной терапии использую: сульфасалазин и метотрексат, при необходимости ингибиторы ФНО. Если в момент начала артрита появляются симптомы инфекционного заболевания, такие как инфекционная диарея или инфекция мочеполовых путей, то назначается необходимое лечение. Однако даже при лечении инфекционного заболевания, реактивный артрит может развиваться дальше. Это происходит потому, что заболевание является воспалительной реакцией на инфекцию.

Боль в пояснице вызванная инфекционным заболеванием

Инфицирование позвоночника встречаются достаточно редко. Во время осмотра врач обязательно спрашивает о симптомах инфекции, о том сопровождается боль в спине жаром и/или ознобом. Пациенты, проходящие диализ, инъекционные наркоманы и люди что недавно перенесли операции, травмы или кожные инфекции, подвержены риску инфицирования позвоночника. Инфицирование позвоночника может быть вызвано целым рядом возбудителей, чаще всего бактериями. При подтверждении инфекции бактериальной природы, обязательным является применение антибиотиков.

Переломы и боли в пояснице

Часто переломы позвоночника, сопровождающиеся сильным болям, указывают на возможное наличие остеопороза (заболевание, характеризующееся постепенной потерей плотности и прочности костей, что делает их хрупкими и уязвимыми к переломам). У пациентов с тяжелым течением остеопороза переломы позвоночника могут происходить без значительных травм (перелом может произойти без падения).

Пациенты с компрессионными переломами позвоночника испытывают спазмы и сильно выраженный болевой синдром.

У пожилых пациентов с остеопорозом, причиной боли, может быть переломом крестца (кость, расположенная между двумя тазовыми костями). Стандартное рентгенологическое или костное сканирование может не показать перелом. Для диагностирования травмы, необходимо проведение КТ или МРТ исследования.

Очень важно, чтобы пациенты с компрессионными переломами поясницы проходили обследование на остеопороз. Необходимо определение плотности костной ткани, особенно если перелом вызван не очень сильным воздействием. Исследования показали, что многие пациенты с переломами, выписываются из больниц без плана лечения остеопороза, что в дальнейшем приводит к ухудшению состояния.

На сегодня разработано много методов лечения остеопороза, включая прием кальция, витамина D3 и многих других подобных препаратов. Разнообразие средств для лечения достаточно велико, чтобы препарат был доступен для каждого пациента, и не имел противопоказаний по применению с другими лекарствами. После определения плотности костей может быть принято решение относительно долгосрочного лечения остеопороза.

Хотя боль может быть очень сильной, пациентам с переломом поясницы лучше возобновить активность как можно скорее. Особенно это касается пожилых людей, которые могут слишком быстро ослабнуть. Сниженная активность может привести к развитию других осложнений. Опиоиды (наркотические препараты) могут быть назначены для обезболивания в течение небольшого периода времени.

Боль в пояснице и рак

Рак поясничного отдела позвоночника встречается редко. Тем не менее, у людей, которые ранее перенесли онкологическое заболевание (рак груди или простаты, к примеру), у которых потеря веса или потеря аппетита сочетается с болью в спине, необходимо учитывать возможность развития рака.

Ночная боль может быть симптомом рака позвоночника. Доброкачественная опухоль, называемая остеоидной остеомой, чаще всего поражает молодых людей, вызывает боль, которая хорошо купируется аспирином. Множественная миелома – это злокачественная опухоль, которая возникает, во время бесконтрольного распространения плазматических клеток костного мозга. Она чаще встречается среди пожилых людей и может вызывать боль во многих отделах позвоночника. При подозрении на опухоль или инфекцию могут быть назначены анализы крови, включая определение уровня гемоглобина (для выявления анемии), СОЕ (повышенная скорость оседания эритроцитов указывает на воспаление, опухоль или инфекцию) и электрофорез белков сыворотки крови (скрининг-тест на миелому).

Иррадиирующия боль в поясницу

Боль в области поясничного отдела позвоночника может быть вызвана серьезными проблемами, которые на самом деле не связаны со спиной. Иррадиирующая боль возникает, когда проблема в одном месте тела вызывает боль в другом. Боль распространяется по нервам. Например, защемление нерва в шее может вызвать боль в руке или кисти. Источниками боли могут быть аневризма брюшной аорты (расширение участка аорты проходящей в животе), внематочная беременность, камни в почках, панкреатит и рак толстого кишечника. Симптомы этих заболеваний включают в себя боль, которая нарастает и уменьшается в течение короткого периода времени, потерю веса, отклонения, обнаруженные во время обследований брюшной полости и следы крови в моче.

Хроническая боль в пояснице

Если боль в спине не проходит в течение 3 месяцев, она считается хронической. Она часто прогрессирует и может существенно повлиять на функциональные возможности человека. Для некоторых людей физиотерапия с местным применением тепла или холода (10-15 минут и 10 минут отдыха) в сочетании с программой домашних упражнений и обучением правильных техник движения может иметь большое значение. Пациенты должны научиться переносить определенную степень боли, что бы увеличить свои функциональные возможности.

Когда необходимо проведение диагностических обследований?

Медицинское сообщество обеспокоено тем, что высокотехнологичные методы визуализации, такие как КТ и МРТ, чрезмерно используются во время лечения острых болей в пояснице. Часто эти чувствительные методы визуализации выявляют бессимптомные нарушения в поясничном отделе позвоночника, которые не являются причиной боли.

Рентген

На сегодняшний день разработана система “красных флажков”, которые указывают на необходимость проведения рентгеновского обследования:

  • Возраст старше 50 лет
  • Злокачественные новообразования в анамнезе
  • Лихорадка, потеря веса или повышенная СОЭ
  • Травма
  • Двигательный дефицит
  • Использование стероидов
  • Злоупотребление наркотиками

“Красные флажки” помогают идентифицировать пациентов, которые с большей вероятностью могут заболеть инфекционным заболеваниями, раком или получить перелом. То есть пациенты с меньшей вероятностью будут испытывать простое мышечное напряжение. Если у человека нет ни одного тревожного флажка, то рентген и другие исследования могут быть отстрочены на один месяц, в течение которого 90% пациентов с острой болью в спине начинают чувствовать себя лучше.

МРТ или КТ сканирование

Наличие “красных флажков” для инфекции, переломов или более серьезных заболеваний, вероятнее всего потребует проведение МРТ или КТ диагностики. Кроме того, если симптомы сохраняются больше месяца и рассматривается возможность проведения операции, то необходима визуализация. После хирургического вмешательства, также рекомендуется проводить обследования с наилучшей визуализацией. Срочное проведение МРТ или КТ исследовании необходимо при подозрении на поражение конского хвоста. Это серьезное повреждение спинного мозга, проявляющиеся такими симптомами, как: слабость в ногах, онемение промежности, нарушение мочеиспускания, нарушение походки. При отсутствии лечения могут возникнуть необратимые неврологические нарушения.

Анализ крови

При подозрении на опухоль или инфекцию могут быть назначены анализы крови, включая определение уровня гемоглобина (для выявления анемии), СОЕ (повышенная скорость оседания эритроцитов указывающая на воспаление, опухоль или инфекцию)

Варианты лечения острых болей в пояснице

Большинство болей в пояснице связано с мышечным напряжением и спазмом и не требует хирургического вмешательства. Для снятия боли, возможно, использование таких препаратов, как ацетаминофен (тийленол), нестероидных противовоспалительных препаратов (такие, как аспирин, напроксен и ибупрофен), габапентин или прегабалин и опиоиды. НПВП уменьшают воспаление, боль и жар, блокирую определенные химические вещества, вызывающие воспаление в организме. Ацетаминофен уменьшает боль и температуру, но не влияет на воспаление.

Габапентин и прегабалин — это препараты, которые используются в противосудорожной терапии, также могут блокировать болевой синдром. Опиоиды (такие, как кодеин) назначаются для лечения острой и хронической боли в спине. Однако опиоиды имеют множество осложнений, таких как привыкание, запоры и головокружение, и их следует принимать в течение как можно более короткого периода времени.

Эпидуральная инъекция — это один из методов обезболивания, который используется при неэффективности всех описанных выше. Каждый человек по-своему реагирует на медикаменты.

Вопреки распространенному мнению, многочисленные исследования показали, что постельный режим на протяжении 2-3 дней не помогает. Пациенты должны возобновить свою деятельность как можно скорее. Упражнения — эффективный способ ускорить выздоровление и укрепить мышцы спины и брюшной полости. Упражнения также помогают снизить риск возобновления болей в спине. Врачи или физиотерапевты рассказывают, какие упражнения необходимо выполнять дома. Поясничные корсеты необходимо использовать во время работы. Обычное использование поясничных корсетов может ослабить мышечную силу (мышцы вдоль позвоночника и брюшной полости) и замедлить восстановление. Для некоторых пациентов с острыми болями в пояснице положительный эффект может принести массаж.

Другие нехирургические методы лечения болей в пояснице включают интрадикальную электротермальную терапию, нуклеопластику и радиочастотное воздействие.

Хирургическое лечение при болях в пояснице

Поскольку подавляющее большинство пациентов лечат боли в пояснице без помощи врача, обоснование в необходимости операции должно быть убедительным. Восемьдесят процентов пациентов с радикулитом восстанавливаются в конечном итоге без хирургического вмешательства.

Тяжелые прогрессирующие заболевания нервов, дисфункция кишечника или мочевого пузыря и синдром конского хвоста (описанный выше) являются наиболее важными показаниями для операции на спине. Вопрос о необходимости операции, также будет рассматриваться, если симптомы подтверждаются МРТ, КТ исследованиями или данными электромиограммы (диагностическая процедура для определения электрической активности нервов, при помощи которой можно определить, является ли слабость мышц результатом травмы или нет).

В наиболее серьезных случаях, когда заболевание не поддается терапии, может потребоваться проведение операции для облегчения боли. Некоторые общие процедуры включают в себя:

  • Дисэктомию — удаление диска с грыжей.
  • Спондилодез — костный трансплантат, способствующий слиянию позвонков.
  • Спинномозговую ламинэктомию – операция, проводящаяся для уменьшения раздражения и воспаления.

Резюме

Девяносто семь процентов болей в спине имеют механическую природу, и большинство быстро проходит. Оставшийся процент заболеваний необходимо диагностировать на ранней стадии, поскольку многие из них требуют специфического лечения, и необходимо проведение нехирургической или хирургической терапии. В некоторых случаях для диагностики заболевания необходимо использования рентген диагностики, тогда как КТ и МРТ сканирование может выявить нарушения не связанные с причиной вызывающей боль. КТ и МРТ могут быть чрезвычайно полезны при наличии у пациентов продолжительных симптомов или неврологических отклонений.

Правильно и как можно раньше поставленный диагноз максимально увеличивает успех от лечения, которое подбирается индивидуально для каждого пациента. Если боли в спине связаны с лихорадкой, потерей чувствительности в ногах, нарушением мочевыделения, требуется срочная медицинская помощь. Если причиной появления боли является механическая причина, человеку необходимо тренироваться и учится передвигаться так, чтобы не провоцировать эпизоды боли. Существует множество методов обезболивания, таких как эпидуральная анальгезия, а также ряд хирургических процедур, доступных для людей, где консервативные методы неэффективны.

Ответить